Resumen de evidencia para políticas sobre estrategias de implementación de recomendaciones de guías de práctica clínica en el sistema de salud chileno / Summary of evidence for policies on implementation strategies of clinical practice guideline recommendations in the Chilean health system

¿QUÉ ES LO QUE SABEMOS SOBRE LAS OPCIONES VIABLES PARA ABORDAR EL PROBLEMA?: OPCIÓN 1: RECORDATORIOS: El uso de recordatorios fue generalmente efectivo en mejorar la adherencia a recomendaciones para el cuidado clínico de las personas. Es incierto si los recordatorios mejoran o no los desenlaces clínicos en las personas dado que la certeza de la evidencia es muy baja. Las consecuencias en el uso de recursos son inciertas dada la poca evidencia disponible. OPCIÓN 2: SISTEMAS DE APOYO A LAS DECISIONES CLÍNICAS (CDSS): El uso de CDSS fue generalmente efectivo en mejorar la adherencia a las recomendaciones para el cuidado clínico de las personas. ○ Es incierto si los CDSS mejoran o no los desenlaces clínicos en las personas dada la inconsistencia e imprecisión de los resultados. Las consecuencias en el uso de recursos son inciertas dada la poca evidencia disponible. OPCIÓN 3: INTERVENCIONES MEDIADAS POR PACIENTES: Las intervenciones mediadas por pacientes, en sus diferentes tipos, probablemente mejoran la adherencia a las recomendaciones para el cuidado clínico de las personas, excepto aquellas de ayuda a la toma de decisiones por pacientes. Es incierto si las intervenciones mediadas por pacientes mejoran o no los desenlaces clínicos, dado que los hallazgos para los diferentes tipos fueron variados. ○ Las consecuencias en el uso de recursos de este tipo de intervenciones fueron pobremente reportadas. OPCIÓN 4: GESTIÓN TOTAL DE CALIDAD: ○ Las intervenciones enfocadas al cambio organizacional o la modificación de procesos de cuidado (mejoramiento continuo de calidad) podrían mejorar ligeramente la adherencia de los profesionales de la salud a las recomendaciones de cuidado de las personas con asma. Las intervenciones enfocadas al cambio organizacional o la modificación de procesos de cuidado (mejoramiento continuo de calidad) podrían hacer poca o ninguna diferencia respecto de desenlaces clínicos relevantes para las personas como visitas al servicio de urgencia, hospitalizaciones o días perdidos en el colegio o trabajo. OPCIÓN 5: MANEJO DE CASOS/ENFERMEDAD: Es incierto si los programas de manejo de casos/enfermedad son efectivos en mejorar la adherencia a recomendaciones específicas para el cuidado clínico de las personas dado que sólo se reportó el uso de planes de acción y el efecto no se mantuvo en el tiempo. Los programas de manejo de casos/enfermedad fueron generalmente efectivos en mejorar desenlaces clínicos relevantes para las personas como severidad de los síntomas y tasas de re-hospitalización. El efecto sobre la calidad de vida mostró resultados mixtos. Los programas de manejo de casos/enfermedad podrían reducir los costos y mejorar la costo-efectividad en el manejo de las personas con las condiciones incluidas (asma e insuficiencia cardiaca). OPCIÓN 6: AUDITORÍA Y RETROALIMENTACIÓN: El uso de auditoría y retroalimentación fue generalmente efectivo en mejorar la adherencia a recomendaciones para el cuidado clínico de las personas. Es incierto si la auditoría y retroalimentación mejoran o no los desenlaces clínicos dado que no es claro si el efecto observado es clínicamente relevante. Las consecuencias en el uso de recursos no fueron evaluadas. ¿CUÁLES SON LAS CONSIDERACIONES EN RELACIÓN A LA IMPLEMENTACIÓN?: La implementación de un sistema de recordatorios - sean manuales o generados computacionalmente - requerirá una importante inversión de tiempo y/o dinero para cualquier organización. La implementación de sistemas de recordatorios generados computacionalmente y CDSS requerirá un diseño compatible con los diferentes sistemas de registro electrónico utilizados en el sistema y pudiera requerir el establecimiento de estándares específicos para su efectiva implementación. Las habilidades informáticas limitadas de los médicos y otros profesionales de la salud pudieran constituir una barrera importante para la implementación de sistemas de recordatorios computarizados y CDSS. Las personas y sus familias están poco habituados a tener un rol más relevante en la toma de decisiones respecto a su salud, lo que pudiera dificultar la implementación de las intervenciones mediadas por pacientes. La estructura jerárquica existente entre los prestadores y las personas puede dificultar el establecimiento de relaciones más horizontales y, por lo tanto, la implementación de las intervenciones mediadas por pacientes. Los profesionales de la salud pudieran percibir las intervenciones de "mejoramiento continuo" como interferencias administrativas en el quehacer clínico. La implementación en todo el sistema de salud de intervenciones basadas en el "mejoramiento continuo" podrían requerir una inversión importante en recursos humanos y tecnológicos (tecnologías de información). El potencial aumento de carga de trabajo que pudiera significar el establecimiento de procesos de trabajo colaborativo con otros profesionales pudiera ser una barrera para la implementación de programas de manejo casos/enfermedad. El entrenamiento y capacitación de los profesionales pudiera requerir asignar parte de su tiempo asistencial a dichas actividades, lo que podría dificultar la implementación de programas de manejo casos/enfermedad. La asignación de tiempos a la discusión de la información recolectada en la auditoría requiere inversión de tiempo potencialmente asistencia (con disminución transitoria de la eficiencia de los recursos humanos), lo que podría dificultar la implementación de estrategias como la auditoría y retroalimentación. Si los sistemas de información que recogen los datos relevantes para la auditoría requieren una inversión excesiva de recursos (más allá de datos recolectados rutinariamente) se podría dificultar la implementación de estrategias como la auditoría y retroalimentación.

Diretriz Metodológica de elaboração de Diretrizes Clínicas / Methodological Guideline for the elaboration of Clinical Guidelines

As diretrizes clínicas, em sentido amplo, são documentos informativos que incluem recomendações dirigidas a otimizar o cuidado prestado ao paciente. As diretrizes clínicas baseadas em evidências são construídas com base em uma revisão sistemática das evidências científicas e na avaliação dos benefícios e danos de diferentes opções na atenção à saúde. Devido ao grande volume de informações e variabilidade na qualidade das informações científicas geradas na área da saúde, há necessidade de elaboração de sínteses que facilitem o acesso a essas informações e possibilitem recomendações baseadas nos resultados oriundos de múltiplas fontes, fornecendo subsídio científico para a tomada de decisão, tanto para o profissional de saúde quanto para o gestor. Nas últimas duas décadas tem ocorrido uma migração progressiva do modelo tradicional de publicação de rotinas e protocolos de serviços de saúde de referência e de consenso de especialistas para o modelo de diretrizes baseadas em evidências. As diretrizes clínicas baseadas em evidências devem indicar as intervenções que ofereçam maior benefício e menor probabilidade de danos à saúde, podendo gerar, também, maior eficiência na alocação de recursos. A abordagem sistemática e transparente para fazer julgamentos sobre qualidade das evidências e força de recomendações ajuda a evitar erros, facilita a avaliação crítica dessas diretrizes e melhora a comunicação dessas informações para profissionais de saúde, população e gestores. A Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas desenvolvida trata-se de um documento que tem por objetivo principal oferecer um padrão de métodos para elaboração, adaptação e avaliação da qualidade de diretrizes clínicas e servir como instrumento de apoio para a elaboração e implementação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, sejam de abrangência nacional - do Ministério da Saúde - ou desenvolvidas por qualquer instância ou serviço de saúde. O público-alvo são profissionais de saúde, gestores de saúde e demais envolvidos direta ou indiretamente na elaboração ou implementação de diretrizes clínicas. A elaboração deste documento foi conduzida por especialista de instituições renomadas no país como Instituto Nacional do Câncer, Instituto Nacional de Cardiologia e Grupo Hospitalar Conceição, e teve a sua revisão realizada internamente pelo Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS), sendo submetido também à avaliação da Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT do Ministério da Saúde. Aos 06 (seis) dias do mês de abril de 2016, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, que, na presença dos membros, deliberou por unanimidade recomendar a aprovação da Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas. A Portaria Nº 18, de 24 de maio de 2016 - Torna pública a decisão de aprovar a Diretriz metodológica para elaboração de Diretrizes Clínicas no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do adenocarcinoma de próstata / Diagnostic and Therapeutic Guidelines for prostate denocarcinoma

A Diretriz Diagnóstica e Terapêutica do Adenocarcinoma de Próstata foi desenvolvida com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado dos pacientes por esta condição. Na elaboração desta Diretriz adotam-se os mesmos critérios e passos que garantam eficácia, segurança, efetividade e reprodutibilidade dos procedimentos de diagnóstico e tratamento em um determinado tipo de câncer. Em oncologia, recomenda-se a adoção de diretrizes terapêuticas, que apontam o que é válido técnico-cientificamente, para orientar condutas e protocolos institucionais. Essa particularidade nesta área se dá em função da grande variedade de situações tumorais e clínicas em que se podem encontrar os pacientes com um determinado tipo de câncer e a disponibilidade de múltipplas escolhas terapêuticas para uma mesma situação tumoral, tornando assim, na mioria dos casos, impróprio, se não indevido, estabelecer protocolos em oncologia, reiterando a importância das diretrizes terapêuticas. A Diretriz Diagnóstica e Terapêutica do Adenocarcinoma de Próstata foi recomendada inicialmente pela Conitec e submetida à Consulta Pública com o fim de considerar a visão da sociedade sobre o texto bem como receber as contribuições, tanto de conteúdo científico quanto de relato de experiência ou opinião. O texto foi revisado pelo Grupo Elaborador, considerando as contribuições recebidas e novamente apresentado ao Plenário da Conitec. Os membros do Plenário, em sua 42a Reunião Ordinária, realizada nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, deliberaram por recomendar a aprovação das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 03 de dezembro de 2015 deliberaram por recomendar a aprovação da Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata. A Portaria Nº 498, de 11 de maio de 2016 - Aprova as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata.

Telehealth: clinical guidelines and technical standards for telepsychiatry: summary

INTRODUCTION: Telepsychiatry is one of the oldest applications of telemedicine. Although the first experiences date back to the 1950s, telepsychiatry really began to develop in the 1990s with the implementation of a number of projects. Since these were almost exclusively initiatives in clinical settings, the first concern was to assess this application's feasibility before considering providing a framework with guidelines and technical standards. With care delivery being reorganized across Québec, telepsychiatry is being called on to play a greater role, since it provides a means of improving continuity and complementarity in psychiatric care throughout the province. However, in order for well-structured programs to be put in place, standardization is necessary. This involves two areas of equal importance, one dealing with the contents, the other with the container: telepsychiatric clinical practice and the technical conditions for transmitting voice and images over distances. The objective of this report is therefore twofold: to propose clinical guidelines and technical standards that would foster the optimal telepsychiatry use. Although it does not examine them in great detail, this report also looks at the economic, legal and ethical aspects, as well as the human and organizational factors, in order to highlight their importance in implementing programs successfully. CLINICAL GUIDELINES: This report posits that the quality of telepsychiatric care delivery should be relatively the same as that expected in a conventional face-to-face psychiatric setting. "Relatively the same" is not to be understood as second-class care, but rather that a realistic view must be taken of the technological medium denoted by the prefix "tele-." This overall objective served as a basis for the proposed clinical guidelines and led to the exclusion of certain clinical conditions and therapeutic interventions from the area of application of telepsychiatry. CONCLUSION AND RECOMMENDATIONS: Defining clinical guidelines and technical standards aimed at standardizing telepsychiatric practice will foster its broad implementation. Québec will thus be better able to avail itself of the large-scale projects funded by the Health Infoway. When seen from the standpoint of the restructuring of primary care and the reorganization of highly specialized medicine overseen by Québec's four integrated university health networks (RUIS: French acronym for réseaux universitaires intégrés de santé), this technology could prove to be a valuable asset in ensuring a more equitable distribution of psychiatric expertise throughout the province. This would promote the smooth development of telepsychiatry in Québec. Given the foregoing considerations, AETMIS recommends that the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) adopt the main guidelines and technical standards proposed in this report, in cooperation with the authorities concerned. AETMIS is firmly convinced that telepsychiatry can help improve the offer of quality health care and proposes procedures that could support clinical activities in this regard. Specifically, a central reservation system and a generic consultation tool should be instituted, as should fee-for-service remuneration for physicians, for the absence of these elements is a significant disincentive to physician involvement in telepsychiatry. In addition, plans should be made to include a certain number of key players to support the implementation and use of telepsychiatric services. All the players should have the appropriate training. From this standpoint, to permit a quality practice environment, the technical infrastructure should be upgraded to a minimum standard of 384 Kbps of bandwidth together with an H.263 data-compression protocol, then gradually be brought up to an optimal standard of 384 Kbps of bandwidth with an H.264 data-compression protocol. Data-packet loss should not exceed 0.5%. Minimally, latency should be less than 500 ms, optimally, less than 300 ms. These standards should be applied to the entire data capture, transmission and reception chain. Telepsychiatric consultation rooms containing the appropriate equipment and accessories should be set up in the appropriate clinical settings and where the needs are the greatest. Taking the human and organizational aspects into account helps ensure the success of this type of activity. The legal and ethical aspects should also be considered. As well, a more detailed economic analysis should be carried out prior to any massive investment in telepsychiatry. Lastly, the implementation of telepsychiatry should be subjected to a rigorous downstream assessment in order to improve its management and performance.

Télésanté: lignes directrices cliniques et normes technologiques en télépsychiatrie / Telehealth: clinical guidelines and technological standards in telepsychiatry

INTRODUCTION: La télépsychiatrie est l'une des plus anciennes applications de la télémédecine. Les premières expériences remontent aux années 1950, mais c'est à partir des années 1990 qu'elle a véritablement pris son essor avec l'implantation de plusieurs projets. Comme il s'agissait presque exclusivement d'initiatives du milieu clinique, on s'est d'abord soucié d'évaluer la faisabilité de cette application avant de songer à l'encadrer par des lignes directrices et des normes technologiques. Dans le contexte de la réorganisation de la prestation des soins à l'échelle du Québec, la télépsychiatrie est appelée à jouer un rôle plus important parce qu'elle est susceptible d'améliorer la continuité et la complémentarité des soins psychiatriques dans l'ensemble du territoire. Pour que des programmes bien structurés puissent être mis en place, une normalisation s'impose. Cette normalisation couvre deux domaines d'égale importance, l'un ayant trait au contenu, l'autre au contenant : la pratique clinique en télépsychiatrie et les conditions techniques permettant la transmission de la voix et de l'image à distance. Le présent rapport vise ainsi deux objectifs, soit la proposition de lignes directrices cliniques et de normes technologiques susceptibles de favoriser une utilisation optimale de la télépsychiatrie. Sans les aborder en profondeur, il s'intéresse aussi aux aspects économiques, juridiques et éthiques ainsi qu'aux facteurs organisationnels et humains afin d'en souligner l'importance pour une implantation de programmes réussie. LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES: Le présent rapport pose le postulat que, en matière de télépsychiatrie, la qualité de prestation des soins doit être relativement équivalente à celle que l'on attend de la pratique psychiatrique traditionnelle en face-à-face. Par « relativement ¼ équivalente, il ne faut pas entendre une qualité de soins de deuxième ordre, mais plutôt la prise en compte réaliste du médium technologique qu'exprime le préfixe « télé ¼. Cet objectif global a servi de pierre d'assise aux lignes directrices cliniques proposée et a permis d'exclure certains états cliniques et certaines interventions thérapeutiques du champ. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS: La définition de lignes directrices cliniques et de normes technologiques visant l'uniformisation de la pratique en télépsychiatrie favorisera son implantation à large échelle. Le Québec pourra ainsi mieux prendre sa place dans le cadre des projets d'envergure financés par Inforoute Santé. Dans le contexte de la restructuration des soins de première ligne et de la réorganisation de la médecine surspécialisée chapeautée par les quatre réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS), cette technologie peut s'avérer un atout précieux pour assurer une répartition plus équitable de l'expertise psychiatrique dans l'ensemble du territoire. Le développement harmonieux de la télépsychiatrie au Québec sera ainsi favorisé. À la lumière des considérations présentées précédemment, l'AETMIS recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux adopte les principales lignes directrices et normes technologiques proposées dans le présent rapport en collaboration avec les instances concernées. L'Agence insiste pour que la télépsychiatrie puisse contribuer à améliorer l'offre de soins de santé de qualité et propose des modalités susceptibles d'appuyer les activités cliniques en ce sens. Notamment, un système central de réservation et un outil générique de consultation doivent être prévus, tout comme la rémunération des médecins à l'acte, car l'absence de ces éléments constitue un frein important à la participation des médecins à la télépsychiatrie. Il faudra de plus prévoir ajouter un certain nombre d'intervenants clés pour appuyer l'implantation et l'utilisation des services de télépsychiatrie. Tous les intervenants devront avoir une formation appropriée. Dans cette optique, l'infrastructure technologique devrait être rehaussée afin de permettre une pratique de qualité à une norme minimale de 384 Kbps de bande passante avec un protocole de compression des données H.263, et de passer progressivement à une norme optimale de 384 Kbps avec un protocole de compression des données H.264. Le pourcentage de perte de «paquets de données ¼ devrait être d'au plus 0,5 %. La norme minimale de temps de latence devrait être de moins de 500 millisecondes, et la norme optimale de moins de 300 millisecondes. Ces normes doivent s'appliquer à la totalité de la chaîne de saisie, de transmission et de réception de l'information. Des salles de téléconsultation en télépsychiatrie dotées de l'équipement et des accessoires appropriés devraient être aménagées dans les milieux cliniques qui s'y prêtent et là où les besoins sont les plus importants. La prise en compte des aspects organisationnels et humains est en partie garante du succès de ce genre d'activité. Les aspects juridiques et éthiques devront aussi être considérés. Il est également suggéré d'approfondir l'analyse économique avant d'investir massivement en télépsychiatrie. Enfin, l'implantation de la télépsychiatrie devra faire l'objet d'une évaluation rigoureuse en aval afin d'en améliorer la gestion et la performance.